# Mitgliedsantrag für den Pro Atari Computerclub eV

      [_] Ich bin Schüler, Student, arbeitslos,  Rentner mit geringem Einkommen
          oder habe eine Behinderung von 100%.  Die Kopie meines Schüler-  bzw.
          Studentenausweises,  Arbeitslosenbescheinigung,  Einkommensnachweises
          für  Rentner oder  Behindertenausweis habe ich dem  Antrag beigelegt.
          Als Angehöriger einer  dieser Gruppen bezahle ich als Clubbeitrag nur
          60,- DM im Jahr. 5.- DM im Monat
      [_] Ich gehöre  keiner  der oben  genannten Gruppen an  und  bezahle  als
          Clubbeitrag 84,- DM im Jahr. 7.- DM im Monat

      Den Beitrag in Höhe von 84/60 DM bzw. den Jahres-Restbetrag habe ich...
      [_] auf das Clubkonto eingezahlt.
      [_] per Scheck beigelegt.
      [_] bar beigelegt.
      oder
      [_] ich erteile eine Einzugsermächtigung.
      Nur beim Einzugsverfahren kann ich zwischen zwei Abbuchungsarten wählen
      [_] jährlicher oder
      [_] halbjährlicher Abbuchung

      Im Jahr des Mitgliedschaftsbeginnes bezahle ich nur den anteiligen Beitrag,
      entsprechend der Restmonate.

      Pro bezahltem Mitgliedsjahr kann ich alle Leistungen des PAC in Anspruch
      nehmen. Vereinbarte Konditionen bei Firmen, die den PAC unterstützen,
      stehen mir ebenfalls zur Verfügung. Auch erhalte ich alle künftigen
      Ausgaben des PAC-Drive, ggf. Briefmailings oder die PAC-News. Die Kündigung
      meiner Mitgliedschaft, ist zu jedem Kalenderjahresende möglich.
      Die gültige Satzung des PAC eV ist Bestandteil dieses Vertrages, sie wird
      von mir anerkannt.

      Vorname / Name    : _____________________________________________________
      Straße            : _____________________________________________________
      PLZ / Ort         : __________.__________________________________________
      Bundesland/Land   : _____________________________________________________
      Telefon       {_} : (_______)____________     Fax : (_______)____________
      Geburtsdatum  {_} : _____________________________________________________
      Rechnersystem {_} : _____________________________________________________
      Beruf         {_} : _____________________________________________________
      Interessen    {_} : _____________________________________________________
      _________________________________________________________________________
      Fachgebiet    {_} : _____________________________________________________
      _________________________________________________________________________
      Sonstiges     {_} : _____________________________________________________
      _________________________________________________________________________

      [_] Ja,  ich möchte,  daß meine  angekreuzten  Angaben in die freie
      Mitgliederliste aufgenommen werden {_}.   Name / Straße / Ort sind Standard

      Datum: _____________    Unterschrift: ____________________________

      Einzugsermächtigung:

      Ich ermächtige widerruflich den PAC eV, aktuelle sowie künftige Beiträge
      abzubuchen:

      Kto.Nr.: ____________________  Bankleitzahl : ___________________________

      Kreditinstitut/Bank : ___________________________________________________
      (genaue Bezeichnung)

      Ort: _______________________________________  Datum: ____________________

      Unterschrift: ____________________________

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      Anschrift des Vorstandes und Bankverbindung des Clubs:
      Marco Steinhauser, Beethovenstraße 2, 68647 Biblis
      Tel.,FAX: 06245/905484
      Badische Beamtenbank Karlsruhe BLZ 66090800 KTO 2541491

      Anschrift für Clubanträge:
      Rainer Schwefel, Haardtstraße 5,68163 Mannheim
      Tel.: 0621/8280768